Фибрилляция предсердий (ФП) — значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т. е. внезапной либо вследствие сердечной недостаточности или инсульта).
Наличие ФП повышает риск ишемического инсульта в 5 раз.
У 20–30% пациентов с ФП развивается дисфункция левого желудочка.
Терапия ФП проводится по нескольким ключевым направлениям, каждое из которых направлено на снижение риска ассоциированных с ФП осложнений.
Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
Подходы к профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с трепетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.
Рекомендации по диагностике фибрилляции предсердий:
Лицам старше 65 лет без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в анамнезе показан периодический контроль пульса или ЭКГ.
Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не менее 72 часов).
При наличии у пациента электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на предмет зарегистрированных эпизодов высокой предсердной частоты; в случае их наличия — показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
У пациентов, перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ — неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ (»loop recorder»).
Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 лет и лицам с высоким риском инсульта.
Все клинические варианты ФП являются эмболоопасными, т. е. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий! Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах ФП идентичны.
Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий
Большинство ишемических инсультов при ФП можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. Для этих целей применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к которым относятся:
антагонисты витамина К (АВК) (варфарин);
не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).
Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по меньшей мере сопоставимую с варфарином эффективность и большую безопасность у пациентов с ФП неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у этой группы пациентов.
У пациентов с ФП клапанной этиологии (т. е. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.
Фактор риска | Баллы |
Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка |
1 |
Артериальная гипертензия |
1 |
Возраст ≥75 лет |
2 |
Сахарный диабет |
1 |
Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или артериальная тромбоэмболия в анамнезе |
2 |
Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты |
1 |
Возраст 65–74 года |
1 |
Женский пол |
1 |
Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т. е. при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).
Следует помнить, что и наличие одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и потому у этой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у всех ОАК) и риска кровотечения.
Оценка риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий
Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у пациента с ФП на фоне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и др. ) В рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных ФП (2016) акцент сделан не столько на определении риска кровотечения, сколько на его коррекции. С этой целью все факторы риска предложено классифицировать на модифицируемые и немодифицируемые.
Нарушение функции почек.
Нарушение функции печени.
Тромбоцитопения и тромбоцитопатия.
Немодифицируемые факторы риска кровотечения
Возраст (>65 лет по шкале HAS-BLED, ≥75 лет по шкалам ATRIA, HEMORR2HAGES, ORBIT).
Наличие кровотечений в анамнезе.
Инсульт в анамнезе.
Проведение диализа или трансплантация почек.
Цирроз печени.
Онкологическое заболевание.
Генетические факторы.
Биомаркеры, связанные с повышением риска кровотечения
Высокочувствительный тропонин.
Трансформирующий фактор роста GDF-15 (growth differentiation factor 15).
Уровень креатинина плазмы и расчетный клиренс креатинина.
Коррекция модифицируемых факторов риска позволяет снизить риск кровотечения у пациентов, принимающих ОАК.
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий
АВК — антагонисты витамина К; ЛП — левое предсердие; НОАК — не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты; ОАК — оральные антикоагулянты. А — включая женщин.
Сроки начала антикоагулянтной терапии у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Ишемический инсульт/ТИА
У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во избежание геморрагической трансформации ишемического очага.
КТ — компьютерная томография, МРТ — магниторезонансная томография, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФП — фибрилляция предсердий, NIHSS — шкала оценки тяжести инсульта.
ЛП — левое предсердие, ОАК — оральный антикоагулянт, ФП — фибрилляция предсердий.
пожилой возраст;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
латеральная гематома;
тяжелое внутричерепное кровотечение;
множественные микрокровоизлияния (например, >10 по данным МРТ в режиме T2*);
причины кровотечения не могут быть устранены;
злоупотребление алкоголем;
необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства).
травма или устранимая причина кровотечения;
молодой возраст;
хорошо контролируется гипертония;
медиальная гематома;
нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий;
хирургически удаленная субдуральная гематома;
САК: клипированная или эмболизированная аневризма;
высокий риск ишемического инсульта.